Какие есть неотложные состояния в офтальмологии

Врачи проводят операцию на глазаНеотложные состояния в офтальмологии – это состояния, требующие неотложной медицинской помощи и способные привести к тяжелым последствиям при несвоевременном ее оказании. Эти состояния делятся на несколько основных групп:

  • Острые воспалительные заболевания органа зрения и его придатков;
  • Острые невоспалительные заболевания глаза – острый приступ глаукомы, внезапная потеря зрения различного генеза и т.д.;
  • Травмы глаза и инородные тела роговицы и конъюнктивального мешка;
  • Ожоговые поражения глаза;

Воспалительные заболевания глаза, требующие неотложной помощи, как правило, характеризуются остротой возникновения и тяжестью состояния.

Острый дакриоцистит/дакриоаденит

Острый дакриоцистит – гнойное воспаление слезного мешка и окружающей клетчатки (флегмона слезного мешка). Может возникнуть как на фоне хронического дакриоцистита, так и первично – при травме, врачебных манипуляциях, проникновениях особо вирулентной флоры в слезный мешок.

Воспаление слезного мешкаНачинается остро, возможна лихорадка (но не всегда). Кожа век, окологлазничной области отечна, гиперемирована, болезненна. В области слезного мешка – выбухание, кожа натянута.

В течение нескольких суток формируется абсцесс слезного мешка, у которого есть несколько возможных исходов:

  • При своевременном и правильном лечении воспаление удается купировать консервативными методами до появления выраженного нагноения;
  • Образовавшийся абсцесс вскрывается самопроизвольно либо с помощью хирурга;
  • Процесс распространяется, что может привести к флегмоне глазницы.

Тактика лечения следующая:

  • Физиотерапевтические процедуры (сухое тепло, УВЧ);
  • Антибактериальные, стероидные/нестероидные противовоспалительные препараты местно в форме мазей или капель;
  • Системная антибактериальная терапия.

Острый дакриоаденит (гнойное воспаление слезной железы), в свою очередь, возникает на фоне системных инфекционных заболеваний (свинка, инфекционный мононуклеоз, грипп, ангина и т.д.) и несет в себе гораздо меньший риск распространения на окружающие ткани.

Абсцесс слезной железы может вскрываться либо через конъюнктиву, либо через кожу века.

Основные принципы лечения мало отличаются от таковых при дакриоцистите.

Флегмона орбиты

Диффузное гнойное воспаление периорбитальной клетчатки. Развивается, как правило, внезапно, в течение 12–24 часов, и характеризуется общей тяжестью состояния, фебрильной и гиперпиретической лихорадкой, признаками острого воспаления в крови. Клинически – резкая гиперемия и отечность кожи век, корня и спинки носа, реже щек и далее. Глазная щель сомкнута, движения глаз ограничены или отсутствуют, попытки сопровождаются болью, локализованной за глазом.

Врач осматривает глаза пациентаПри надавливании на глаз – резкая боль. Сопровождается невритом зрительного нерва, механическим и токсическим действием на кровообращение глаза, как следствие – нарушениями зрения, при офтальмоскопии – застойный диск зрительного нерва. Также характерны параличи глазодвигательных мышц. В течение нескольких дней на коже век образуется фистула, из которой выделяется гной.

Флегмона глазницы опасна не только офтальмологическими проблемами – при неадекватной терапии возможно развитие внутримозговых осложнений (менингит, абсцесс мозга, тромбоз кавернозного синуса и т.д.) с возможным летальным исходом.

Экстренная помощь при флегмоне орбиты – внутримышечное введение антибиотика широкого спектра действия в дозировке 500000 ЕД совместно с 1 г. антибиотика группы сульфаниламидов.

Острый приступ глаукомы

Развитие приступа глаукомыЭто острое состояние, в основе которого лежит резкое повышение внутриглазного давления из-за внезапного закрытия угла передней камеры глаза. Сопровождается выраженной болью и потерей зрения в пораженном глазу.

Классический список симптомов острого приступа глаукомы:

  • Одностороннее нарушение зрения;
  • Болевой синдром, застой крови в сосудах конъюнктивы;
  • Приступ может сопровождаться тошнотой и рвотой;
  • Головная боль на стороне поражения;
  • Отек конъюнктивы, роговицы, век;
  • Мидриаз, вялая реакция на свет.

Резкое нарушение зрения

В результате нарушения кровообращения в сосудах сетчатки, поражения зрительного нерва и зрительных путей, а также коры затылочных долей головного мозга (корковая слепота) может произойти резкое нарушение и потеря зрения. Самые распространенные причины:

  • Острая непроходимость центральной артерии сетчатки. Чаще – односторонняя, является следствием тромбоза, эмболии или спазма артерии. Наиболее распространена у больных с хронически высоким артериальным давлением. Также может возникнуть при эндокардите, пороках сердца и хронических инфекциях (по механизму эмболии);У девушки проблемы со зрением
  • Гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело. В подавляющем большинстве случаев сопровождает травмы, контузии глаза, реже – при артериальной гипертензии, диабетическом поражении сетчатки. С течением времени стекловидное тело либо окончательно разрушается, либо в нем образуются непрозрачные тяжи, приводящие к стойкому нарушению зрения. Принципы терапии – фибринолитики и протеолитические ферменты ретробульбарно или субконъюнктивально;
  • Нарушение кровообращения в сонной артерии;
  • При поражении зрительных центров коры затылочных долей головного мозга наблюдается слепота коркового генеза. К ней могут привести острые нарушения мозгового кровообращения, отравления лекарствами, химическими веществами, тяжелыми металлами. Отличительная особенность – сохранение реакции зрачка на свет при угнетении мигательного рефлекса.

Не стоит забывать о потенциальной психопатологической природе острых нарушений зрения у больных, склонных к истерическим и истероподобным реакциям.

Механические, термические и лучевые повреждения органа зрения.

Инородные тела глаза

Классифицируются по характеру инородного тела (магнитные – металлические, и амагнитные – неметаллические) и по расположению этого тела – инородные тела могут поражать конъюнктиву или роговицу. Эти повреждения встречаются в практике достаточно часто.

Инородное тело конъюнктивы глаза клинически проявляется частым миганием, слезотечением, ощущением инородного тела в глазу.

Болевой синдром развивается далеко не во всех случаях. Диагностика при визуальном осмотре не представляет трудностей, тело удаляется влажным ватным тампоном, иногда – с предварительным обезболиванием.

Девушке что-то попало в глазИнородные тела роговицы, в свою очередь, являются более частыми и опасными – возможно развитие травматического кератита (воспаления роговицы) или гнойной язвы роговицы – а эти состояния практически всегда приводят к помутнению роговицы и снижению зрения. Клинически на передний план выходит так называемый роговичный синдром – сочетание слезотечения, резкой боли и ощущения инородного тела. Абсолютно не допускаются попытки самостоятельного удаления глубоко внедрившихся инородных тел из роговицы – это должен делать только квалифицированный врач-офтальмолог. Необходимо обезболить глаз и доставить больного в стационар.

Ранения век и конъюнктивы

Ранения века сопровождаются болью, кровотечением, при осмотре видна кровоточащая рана и отек окружающих рану тканей, гематома. Необходимо обратить внимание на то, проникающее ли ранение или нет, помня при этом, что проникающая рана даже при большом объеме повреждений самого глаза может выглядеть незначительной, усыпляя бдительность врача. Может наблюдаться и отрыв века, разрыв его на несколько отдельно висящих частей, которые довольно легко сопоставляются и сшиваются хирургами, поэтому ни в коем случае нельзя пытаться обрезать или отрывать их.

Девушка травмировала глазВ качестве первой помощи необходимо по возможности удалить инородные тела из раны, обработать антисептиком, наложить стерильную повязку. Как можно быстрее нужно провести мероприятия против столбняка и доставить пострадавшего в специализированный травмпункт.

Ранения глазного яблока

Ранения глазного яблока сопровождаются повреждениями роговицы и склеры, как вместе, так и по отдельности. Если рана проходит через все оболочки глаза насквозь, она считается прободной, что делает ее гораздо более опасной и сложной в ведении, чем непрободную. Непрободные ранения могут сопровождаться одновременным наличием инородного тела.

Непроникающие ранения глаза клинически проявляются болью, слезотечением и светобоязнью, снижением зрения и, как правило, блефароспазмом (рефлекторное сокращение круговой мышцы глаза в ответ на раздражение того или иного характера).

Болевой синдром при ранениях роговицы гораздо более выражен, чем при ранах конъюнктивы и склеры.

Рана при осмотре видна. Необходимо обезболить глаз 0,25–0,5% раствором дикаина, закапать 20% раствор сульфацила натрия, наложить асептическую повязку и направить пострадавшего в глазной травмпункт.

Ранение глазного яблокаПроникающие ранения глазного яблока, как правило, производятся осколками стекла, колюще–режущими предметами, другими инородными телами, движущимися с высокой скоростью. Как и у любых ран, имеется входное, выходное отверстие и раневой канал со спадающимися стенками. Область раны гиперемирована, отечна, иногда входного отверстия под кровоизлиянием не видно. К обширным повреждениям склеры часто присоединяется выпадение стекловидного тела, хрусталика, возможно появление травматической катаракты.

Явным свидетельством того, что ранение проникающее, является наличие сквозной раны с зияющими краями, в которой ущемлены оболочки глаза (сетчатка, радужка, ресничное тело, сосудистая оболочка) и стекловидное тело. Внутри глаза может наблюдаться инородное тело.

При сквозном ранении глаза необходимо закапать в конъюнктивальный мешок антибактериальные капли, обработать веки антисептиком и экстренно доставить больного в травматологический центр.

Контузия глаза

Контузия глаза возникает либо при непосредственном тупом воздействии на глаз, либо по непрямому механизму – вследствие падения, действия ударной волны, ударах по голове.

При относительной сохранности внешних оболочек глаза гораздо больше страдает его внутренняя структура.

Патогенез постконтузионных изменений в глазу складывается из нарушений трофики, изменения тонуса сосудов и мышц глаза и вторичных трофических нарушений на фоне последующих патологических изменений в травмированных тканях.

Клинически контузия делится на три формы по степени тяжести:

  • Легкая – болевой синдром мало выражен, острота зрения снижается незначительно, присутствует спазм аккомодации. Глаз умеренно инъецирован, есть мелкоточечные кровоизлияния. Роговица отечна. Гифема (кровь в передней камере глаза) не больше 3 миллиметров. На глазном дне – отек;
  • Средняя – выражены болевой синдром, слезотечение, светобоязнь. Острота зрения снижается до сотых долей диоптрия, наблюдается парез аккомодации. Можно наблюдать разрывы конъюнктивы, роговица отечна, эрозирована. Уровень крови не выше 5 миллиметров. Реакция зрачка на свет отсутствует. При офтальмоскопии сетчатка отечна, наблюдаются точечные кровоизлияния;
  • Тяжелая – сильнейшая боль в глазу, слезотечение и светобоязнь. Острота зрения снижается еще сильнее, часто остается только способность отличать свет от тени. На глазном яблоке крупные кровоизлияния под конъюнктиву, видна деформация глазного яблока, оно гипотонично. Кровоизлияние закрывает всю переднюю камеру, наблюдение глазного дна невозможно. Хрусталик подвывихнут либо вывихнут полностью. Присутствуют разрывы внутренних оболочек глаза;
  • Очень тяжелая контузия – ткани глазного яблока размозжены. Возможно выпадение глаза из глазницы, полный или частичный отрыв его от зрительного нерва, разрыв глазодвигательных мышц.

Врач проводит диагностику зренияПри непрямых контузиях глаза возможна следующая ситуация: тяжелые повреждения задних отделов глаза соседствуют с незначительными повреждениями видимой его части.

Мероприятия по оказанию экстренной помощи включают в себя холод на глазное яблоко (если травма получена недавно), закапывание антибактериальных и антисептических капель, солкосериловую мазь на веки для улучшения эпителизации. В случае спазма аккомодации показаны мидриатики (1% р–р атропина), в случае пареза – миотики (эзерин, прозерин). При тяжелых контузиях показано хирургическое лечение.

Ожоги глаз

В зависимости от механизма поражения ожоги могут быть:

  • Химическими;
  • Термическими;
  • Лучевыми;
  • Комбинированными.

По тяжести поражения ожоги делят по степеням. Всего их 4:

  • I степень – кожа век и конъюнктива гиперемированы. На роговице – очаги помутнения. Исчезают бесследно.
  • II степень – верхние слои конъюнктивы некротизируются, она отечна. Роговица мутная, с неровной поверхностью. Также поражаются поверхностные слои роговицы и кожи век.
  • III степень – некроз затрагивает не только конъюнктиву, но и склеру с роговицей. На месте некротизированной конъюнктивы формируется желтоватый или серовато–белый струп. Роговица мутная, сухая. После отторжения струпа дефекты тканей заполняются соединительной тканью.
  • IV степень – полный некроз склеры и всех слоев роговицы – она имеет вид фарфоровой пластинки. Особо тяжелая форма ожога.

У женщины проблемы с глазамиХимические ожоги глаз могут быть вызваны щелочами, кислотами, а также иными химическими веществами, способными реагировать с хрупкими тканями органа зрения. Кислоты при попадании в глаза вызывают коагуляцию тканей, формируя сухой, плотный струп – особенно это характерно для серной кислоты, обладающей дегидратационным действием. Кислотные ожоги, как правило, поражают поверхностные ткани, не проникая вглубь глаза. Щелочи же, в свою очередь, обладают колликвационным действием – омыляют, размягчают окружающие ткани, проникая довольно глубоко и поражая внутренние структуры глаза наравне с наружными, что объясняет более опасный характер щелочных ожогов.

Отдельно следует выделить термохимические ожоги – они происходят при взрывах емкостей с горячими и химически активными веществами, такими как, например, карбид кальция.

Попадая на влажную поверхность глаза, эти вещества, помимо воздействия собственной температурой, запускают экзотермическую реакцию, приводящую к серьезным и необратимым повреждениям. В свою очередь, термомеханические ожоги – это комбинация высокой температуры газа при взрывах и множества мелких осколков, попадающих в глаз с его потоком.

Наложение повязки на глаз при ожогеСуществует также особый вид ожога глаза – ожог солнцем. Происходит он, например, при наблюдении за солнечным затмением без средств защиты, при долгом взгляде на свет электрической дуги при сварке. Зрение в таком случае снижается очень быстро, так как при полной сохранности оптического аппарата глаза происходит острое поражение сетчатки, требующее длительной реабилитации и исключения зрительных нагрузок.

Неотложные состояния в офтальмологии, представляя опасность для зрения больного, требуют от врача быстрого реагирования, своевременной и точной диагностики и знания мер экстренной помощи, способных существенно улучшить прогноз лечения в специализированном офтальмологическом стационаре.