Глаукома и причины ее возникновения

Глаукома — одно из коварных и опасных глазных болезней, при отсутствии адекватного лечения приводит к необратимой слепоте. В основе глаукомы – повышение внутриглазного давления.

Глаукома

Заболевание поражает преимущественно людей, которым за 40, хотя иногда встречается в детском и молодом возрасте как следствие эмбриональных дефектов развития органа зрения. К факторам риска относятся: наследственность (наличие болезни у близких родственников), сосудистые заболевания – гипертония, мигрень, вегето-сосудистая дистония. Часто эта болезнь возникает как вторичный процесс на фоне других заболеваний глаз. То есть, правильнее будет говорить о различных глаукомах, имеющих общие признаки. Во-первых, это повышение внутриглазного давления; во-вторых, ухудшение функций органа зрения; в-третьих, характерные патологические изменения структуры глаза – атрофия здорового нерва и дистрофические изменения в переднем отделе глаза.


В большинстве случаев заболевание начинается незаметно, протекает хронически (за исключением так называемой застойной глаукомы, начинающийся с острого приступа). Лишь малая часть больных самостоятельно приходит на прием к врачу-окулисту с так называемыми микросимптомами (дискомфортом при зрительной работе, ощущением тяжести, инородного тела, холода или жара в глазах или из-за частой смены очков, появления в поле зрения отдельных нечетких фрагментов предметов, которые сначала неустойчивы).

Обычно человек начинает чувствовать себя больным только тогда, когда значительно ухудшается зрение, то есть когда болезнь зашла в поздние стадии и лечение не может быть эффективным.

Диагностика зренияИтак, прогнозы заболевания полностью зависят от его ранней диагностики. В основе диагностики глаукомы – измерение внутриглазного давления (ВО давления) и обзор окулистом, который в состоянии заметить первые признаки болезни. Особенно это следует помнить людям после 40 лет, когда риск развития глаукомы существенно возрастает.

Для них должно стать правилом ежегодно посещать окулиста и измерять ВО давление.

Если оно повышено и присутствуют первые признаки болезни глаз, человек направляется в глазной стационар для углубленного обследования и определения тактики лечения. В подавляющем большинстве случаев лечение глаукомы начинается с назначения глазных капель. С этого времени больной подлежит диспансерному наблюдению и должен четко соблюдать режим закапываний глаз в течение суток. Перерывы в лечении недопустимы! Крайне опасно заниматься самолечением, доверяясь так называемым народным методам.

Только врач может выбрать оптимальное лечение, определить момент, когда необходимо применить лазерное лечение, а в случае недостаточной эффективности медикаментозного и лазерного лечения предложить микрохирургические вмешательства.

Чтобы избежать тягостного протекания глаукомы, больные должны знать о некоторых ограничениях. Это вредность тяжелого физического труда, длительной работы в положении головой вниз, злоупотребление алкоголем и никотином.

Глазные каплиНа современном этапе развития медицины полностью вылечить глаукому невозможно. Поэтому задача состоит в том, чтобы остановить ее прогрессирование. Достижением в лечении считается стойкая нормализация ВО давления и приостановление расстройства зрительных функций. Во многом это зависит от сознательного отношения пациента к своей болезни, четкого выполнения им всех рекомендаций врача. Только при таких условиях можно надолго сохранить зрение, работоспособность и качество жизни.

Острый приступ глаукомы, обусловленный перезрелой катарактой. Этиопатогенез

В перезревшей стадии катаракты распад белковых молекул хрусталиковых волокон приводит к повышению онкотического давления в самом хрусталике, что способствует проникновению водянистой влаги через капсулу в его середину. Кора хрусталика превращается в жидкую гомогенную молочно-белого цвета массу. Объем хрусталика вновь увеличивается и глубина передней камеры уменьшается. Жидкие хрусталиковые массы частично диффундируют сквозь его дегенеритивно измененную капсулу в жидкую воду. Находясь в водянистой влаге, хрусталиковые массы – как чужеродный белок – раздражают радужку, ресничное тело, трабекулу и другие ткани глаза, что приводит к развитию факотоксичного воспалительного процесса в переднем отделе глаза.

Причины глаукомы

Таким образом, уменьшение глубины передней камеры и сужение ее угла проходит как за счет вторичного набухания перезрелой катаракты, так и вследствие отека радужки и трабекулы в связи с токсико-алергическим действием продуктов распада хрусталиковых волокон на эти анатомические структуры, что и приводит к затруднению оттока водянистой влаги из глаза.

Кроме этого, продукты распада хрусталиковых волокон, находясь в водянистой влаге передней камеры, оседают в ее углу и механически блокируют отток водянистой влаги через трабекулу.


При бурном развитии этого процесса развивается острый приступ фототоксичной глаукомы. В результате появляется боль, которая иррадиирует в соответствующую половину головы, светобоязнь и слезотечение. Может быть тошнота и рвота. Объективно – на глазном яблоке получается смешанная инъекция. Роговая отечная оболочка утолщена, на ее поверхности пузырьки поднятого эпителия. На задней поверхности роговицы могут быть преципитаты. Передняя камера мелкая, влага ее мутная, в нижней части камеры часто видно серую полоску с горизонтальным уровнем, которая напоминает гипопион. Эта полоска есть не что иное, как осадки продуктов распада хрусталиковых масс, плавают в водянистой влаге передней камеры. Это хорошо видно при биомикроскопии глаза. Цвет и рисунок радужки изменены. Радужка отечна. Зрачок расширен и на свет не реагирует.

Помутнение хрусталика. Под его капсулой видны субкапсулярные бляшки. Иногда наблюдается разрастание субкапсулярного эпителия по всей поверхности капсулы хрусталика. В некоторых случаях видны контуры буроватого ядра хрусталика, которое свободно перемещается в редких кортикальных массах хрусталика.
Внутриглазное давление повышено до 50-60 мм рт ст.

Лечение факолитической глаукомы

Такое же, как и при остром приступе глаукомы с набухшей незрелой катарактой. Учитывая токсико-аллергический характер воспалительного процесса в глазу при перезревшей катаракте, лечение целесообразно дополнить закапыванием кортикостероидов в конюнктивальний мешок и приемом внутрь антигистаминных лекарственных средств.

Глазное давлениеПатологии зрительного нерва, вызванные повышенным внутриглазным давлением, развиваются после сорока лет. Почему так? Потому что с возрастом в организме происходит много изменений. В эти годы тоже. В нем производится внутриглазная жидкость, которая циркулирует и вытекает. И это нормальный физиологический процесс. Жидкость обеспечивает трофику ткани, в частности хрусталика, роговицы и тому подобное. Отток происходит через угол передней камеры, где есть фильтрационная зона, которая начинается с трабекулы — губкообразной ткани, которая в процессе жизнедеятельности человека «забивается» пигментом, продуктами нарушенного обмена веществ и хуже пропускает жидкость. Вследствие таких процессов повышается глазное давление.

Причины возникновения глаукомы

Другие факторы риска возникновения глаукомы — генетические предпосылки, а также гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Речь идет о открытоугольной глаукоме. Существует еще вторичная, возникающая вследствие протекания других недугов. Например, глаукома после травмы глаза связана с катарактой, воспалительными процессами в глазу, определенными сосудистыми катаклизмами на глазном дне (например, тромбоз центральной вены сетчатки дает вторичную неоваскулярную глаукому).

Вторичная глаукома встречается реже (около 3-5 процентов всех случаев) и также приводит к изменениям зрительного нерва. Причины, которые ее вызывают, в основном заставляют пациента обратиться к врачу раньше. Течение первичной открытоугольной глаукомы происходит постепенно, незаметно и бессимптомно – человек не чувствует ухудшения зрения. В этом и проблема.

Какой же выход? Надо вовремя диагностировать болезнь. А для этого раз в год каждый должен обращаться к окулисту. Тогда есть шанс сохранить зрение. Кому за сорок – раз в три года необходимо мерить глазное давление и раз в год проверять остроту зрения и обследовать глазное дно.

Диагностика зренияЛечение глаукомы заключается прежде всего в том, чтобы нормализовать внутриглазное давление. Его норма колеблется от 18 до 26 миллиметров ртутного столба. Бывает, что у одного человека давление составляет 25 миллиметров и нет глаукомы, а у другого – 20 и уже есть. Поэтому, чтобы установить точный диагноз, должны быть измерены глазное давление и обследовано глазное дно.

Во время лечения следует ориентироваться на нижнюю границу нормы. Желательно, чтобы давление было 20 миллиметров или даже ниже, – это залог того, что человек не будет терять зрение.

Особенности глаукомы

1. Большое соотношение экскавации диска с диаметром диска здорового нерва или если это соотношение увеличивается, часто с асимметрией между двумя глазами.
2. Дефект поля зрения, чаще в парацентральных участках носовой пазухи иликогда дугообразно распространяется от слепого пятна к периферии со стороны носа.
3. Внутриглазное давление всегда <22 мм рт. ст.
4. При гониосконии отмечают открытый угол передней камеры и отсутствие передних периферических синехий. Другие симптомы: смугоподибные кровоизлияния на краю экскавации, бледность диска зрительного нерва, потеря оболочки нервных волокон, появление углублений у диска зрительного нерва.

Дифференциальный диагноз

  • Первичная открытоугольная глаукома. ВОТ> 22 мм рт. ст. в прошлом или в другое время дня.
    • Узкие углы, процесс обычно двусторонний, периферические передниесинехии. Больные отмечают эпизоды острой боли, светобоязни, гиперемии глаз.
    • Глаукоматозные повреждения в прошлом в результате применения стероидов, увеита, глаукомио-циклитических кризов, травмы.
    • Перенесенные ишемические повреждения зрительного нерва (например, гипотония или ишемическая невропатия зрительного нерва в прошлом). В анамнезе – острая потеря зрения. Дефекты поля зрения могут быть такими же, как при глаукоме или в вертикальном направлении. Углубление экскавации и прогрессирования сужения поля зрения нехарактерны, однако патологический процесс может поражать противоположный глаз.
    • Гематологические заболевания (например, анемия или настоящая полицитемия).
    • Сифилис. Положительные реакции РИФ-абс, анамнез и признаки перенесенного ирита (например, синехии), пустые сосуды (не наполнены кровью) в роговице, изменения глазного дна по типу «соль с перцем».
    • Компрессионная нейропатия зрительного нерва. Бледность зрительного нерва более выражена, чем углубление экскавации, причиной патологии часто бывают опухоль или аневризма. Дефект поля зрения нетипичный для глаукомы (сужение в вертикальном направлении).
    • Врожденные пороки зрительного нерва — миопический диск, колобомы, ямки зрительного нерва, друзы. Экскавация и патологические изменения поля зрения не прогрессируют.

Примечание. Глаукома с низким давлением может быть следствием описанных заболеваний. Экскавация диска зрительного нерва особенно опасна у подростков.

Обследование

Глаукома1. Анамнез: острые приступы боли в глазу и его гиперемия, применение кортикостероидов, острая потеря зрения, травма глаза. Оперативное вмешательство, травма, инфаркт миокарда или другие причины, которые сопровождались эпизодами гипотензии.
2. Обследование с помощью щелевой лампы с измерениемВТО.
3. Гониоскопичное исследование угла передней камеры.
4. Обзор диска зрительного нерва, желательно с помощью линзы 60 дптр, фундус-линзы, Hruby в щелевой лампе.
5. Обследование поля зрения, желательно с помощью автоматических методов (например, Humphrey, Octopus).
6. Построение кривой суточного колебания ВТО (множественное измерения ВГД в течение дня).
7. Развернутый анализ крови, СОЭ, сифилитические реакции RPR, РИФ-абс, тест на наличие антинуклеарных антител.
8. Компьютерная томография (аксиальная и корональная проекции) и/или ЯМР-исследования орбиты и мозга в атипичных случаях или при наличии неврологической симптоматики .
9. Консультация терапевта для полного обследования сердечно-сосудистой системы.

зрение одним глазом

Лечение / Дальнейшее наблюдение при глаукоме низкого давления

Целью лечения является снижение ВТО на 25-30% ниже уровня, при котором возникли патологические изменения. Часто достигается такой низкий уровень, 10-12 мм рт. ст.

Лечение необходимо в следующих случаях

1. Прогрессирующаяглаукоматознаяэкскавация диска зрительного нерва.
2. Дефект поля зрения, что является угрозой для центрального зрения (определен путем тестирования поля зрения).
3. Глаукоматозная экскавация и потеря поля зрения, не может быть обусловлена никакими другими заболеваниями, кроме глаукомы с низким внутриглазным давлением.
4. Прогрессирование глаукоматозной экскавации и потери поля зрения, что нельзя объяснить прогрессированием других заболеваний (например, катаракты). Наблюдение (измерение ВГД и наблюдения за диском каждые 3-4 мес.; определение поля зрения каждые 6-12 мес.)

Показано в следующих случаях:
1. Установление диагноза глаукомы под вопросом.
2. Причины глаукоматозных изменений известны (например, длительное применение кортикостероидов в прошлом или эпизод гипоперфузии в анамнезе).

Дифференциальный диагноз

Глаукома

• Глаукома с низким давлением – симптоматика, как приПОУГ, но ВОТ не является постоянно повышенным.
• Хроническая глаукома. Симптоматика, как при ПОУГ, но при гониоскопии проявляют периферические передние синехии, которые закрывают часть угла передней камеры.
• Вторичная открытоугольная глаукома. Обусловлена патологией хрусталика, вызванная стероидами, пороками развития переднего сегмента, сужением угла. Также случается глаукома, обусловленная повышением давления в эписклеральных венах, например, вследствие синдрома Штурге-Вебера (Sturge-Weber), глаукома, связанная с внутриглазной опухолью и другими офтальмологическими заболеваниями.
• Атрофия зрительного нерва. Причины – опухоли хиазмы, сифилис, ишемическая нейропатия зрительного нерва, медикаменты, поражения сосудов сетчатки или дегенеративные заболевания и тому подобное. Повышение ВТО нехарактерно, за исключением случаев наличия сопутствующей глаукомы. Эти состояния отличают по более бледным дискам зрительного нерва и характерными изменениями поля зрения. При наличии экскавации ее ободок такой же бледный, как и диск.

Обследование

  1. Анамнез: глаукомы и другие глазные заболевания у больного и в семье. Воспаление глаза, длительное применение кортикостероидов. Другие заболевания внутренних органов, такие как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, астма, застойная сердечная недостаточность, сердечная блокада, мочекаменная болезнь, аллергические заболевания.
    2. Офтальмологическое обследование, обратить особое внимание наВТО, гониоскопичные исследования угла передней камеры, провести обзор диска зрительного нерва с помощью щелевой лампы и линз 60 дптр., Hruby или контактной фундус-линзы для дна.
    3. Сделать стереоскопическую фотографию диска зрительного нерва при подтверждении диагноза или при подозрении на заболевание для сравнения в будущем.
    4. Определить поле зрения, желательно автоматическим методом (Humphrey, Octopus). Оценку поля зрения с Гольдманом (Goldmann) проводят у больных с пониженной остротой зрения или интеллектом, что делает невозможным применение автоматических методов.
    5. В атипичных случаях провести обследование аналогично как при глаукоме с низким внутриглазным давлением.

Лечение

Целью терапии является предотвращение дальнейшего углубления экскавации и сужения поля зрения путем снижения ВГД.